NLF / Mikrofly / Hendelsesrapporter 2001
Kåre Halmeid-Østerud

Hendelsesrapporter 2001

Hendelsesrapporter 2001

Hendelser og havarier i 2001
Sist oppdatert: 15. April 2003
Rapporter fra Flytryggingsrådet (FR) i Mikroflyseksjonen/NAK

Rapporter fra FR foreligger vanligvis først 1-4 uker etter at hendelse/ havari har funnet sted, og er basert på rapport fra fartøyssjef, eller annen ansvarlig person. Det  understrekes at disse rapportene er foreløpige inntil endelig rapport er utgitt av Mikroflyseksjonens Havarikommisjon eller FR.

Her følger en kort oversikt over hendelser og uhell med mikrofly som er rapportert til Mikroflyseksjonen i 2001. Innholdet i rapportene er gjengitt i kortversjon sammen med en kort kommentar fra Flytryggingsrådet.


RAPPORT NR. 1/2001
Innfesting til høyre hjullegg brøt sammen under utrulling.

Hendelsesdato: 17.03.2001
Flytype: Rans S 6
Motor: Jabiru 2200 A
Gangtid motor: 95:00 t.
Pilotens erfaring på flytypen: 210:00 t.
Pilotens totale mikroflyerfaring: 281:00 t
Flygingens art: Passasjerflyging
Skade på ombordværende Ingen
Skade på mikroflyet Understell, innfesting høyre hjullegg

Hendelsesforløp:
Etter en perfekt landing på flyplassen sviktet innfestingen til høyre hjullegg under siste del av utrullingen. Hastigheten var så lav at det ikke oppsto noen skader utover dette.

Undersøkelser:
Tekniske undersøkelser avdekker brudd på ramme der hjulleggen sitter festet på toppen. Dette er et utsatt punkt som tar opp mye belastning ved harde landinger, samt at sete også har sitt hvilepunkt på oversiden av dette punktet. Det er også et av de stedene som ligger lavt og utsatt. for oppsamling av fuktighet og smuss, og vil derfor være utsatt for korrosjon. Flyet har tidligere gått som skolefly og egentreningsfly og det antas at bruddet skyldes tretthetsbrudd fra tidligere harde landinger.

Konklusjon:
Dette punktet bør sjekkes nøye ved jevne intervaller da det vil være utsatt for belastninger. Ved den minste mistanke om svakheter skal det foretas undersøkelser / ev reparasjoner som sikrer at punktet tåler belastningen det i utgangspunktet skal klare. Harde landinger skal alltid annmerkes i flyets loggbok, og det skal sjekkes grundig hvis en har mistanke om at noe kan være deformert eller svekket etter landinger som kan påvirke strukturen.


RAPPORT NR. 2/2001
Motoren stopper under stigning og nødlanding blir foretatt på et myrområde.

Hendelsesdato: 23.06.2001
Flytype: Kitfox 3
Motor: Rotax 582
Gangtid motor: 128:00 t.
Pilotens erfaring på flytypen: 71:20 t.
Pilotens totale mikroflyerfaring: 96:10 t
Flygingens art: Passasjerflyging
Skade på ombordværende Ingen
Skade på mikroflyet Rifter i duk under venstre ving, bulk i flapperon samt bøyd understell

Hendelsesforløp:
Piloten tok av fra vann og klatret ut rett frem til han hadde 500 fots høyde og la seg inn i en venstresving for kursendring. Det ble fortsatt klatret etter kursendringen. I en høyde av ca 2000 ft. (500 ft AGL) stopper motoren plutselig uten forvarsel. Flyet var da over et skogområde og en myr på ca 100 meters lengde ble raskt valgt som landingsplass. Terrengformasjoner gjorde at piloten måtte stupe flyet noe og fikk derfor litt for stor hastighet i landingen, og myra ble derfor noe kort. Flyet stoppet i noen kjerr og tuer i enden av myra, og understellet ble derfor litt skadet. Kvister slo opp i vingen og laget rifter i duken.

Undersøkelser:
Det er ved rapportens innsending ikke foretatt noen feilsøking på motoren, men piloten antyder at mulig årsak kan være fusk med oljeinjeksjonen da motoren stoppet raskt og bar preg av varmgang.

Konklusjon:
Motorstopp skjer oftest under høy belastning. Dette er den mest kritiske fasen for at noe skal svikte, og det er derfor viktig at man ved avgang har planlagt hvordan man skal utføre en ev nødlanding, og gjort seg kjent med hvor de best egnede stedene er. Dette skal man gjøre ved alle avganger og det skal tas hensyn til stigeevne, vær og vind. Legges dette inn som en fast rutine, kan man slippe mye unødig skade på mennesker og materiell. Piloten gjorde her en nødlanding med flottører på et myrområde, og FR vil gi honnør for gjennomføringen av en vellykket nødlanding.


RAPPORT NR. 3/2001
Motoren stopper under stigning og nødlanding blir foretatt på et myrområde.

Hendelsesdato: 30.06.2001
Flytype: Z Max
Motor: Delt VW 
Gangtid motor: 112:00 t.
Pilotens erfaring på flytypen: 8:00 t.
Pilotens totale mikroflyerfaring: 99:00 t
Flygingens art: Soloflyging
Skade på ombordværende Ingen
Skade på mikroflyet Ingen

Hendelsesforløp:
Etter DI ble det foretatt avgang etterfulgt av en 180 graders venstre sving. Etter utflating i 1200 fot hørtes et ”blaff” fra motoren, og frontruta ble svart av motorolje. Oljetrykket forsvant, og motoren stoppet umiddelbart. Det ble foretatt en kontrollert nødlanding med nesten 0 i sikt (pga oljesøl på ruten) tilbake på flyplassen.

Undersøkelser:
Det ble ved landing påvist at lokk som var påsatt der gammel fordeler sto var borte. Dette lokket var en gummipropp med gjennomgangsbolt med plate på undersiden. Dette lokket var falt av, og oljespruten gikk direkte på frontruten

Konklusjon:
Dette bør sjekkes ved alle DI, samt at teknisk besiktningsmann er klar over at dette kan forekomme på denne type motorer. Det bør vurderes endringer, sikringer slik at slike man er helt sikker på at det unngås. FR anbefaler Teknisk Komite å vurdere om slike lokk i det hele tatt skal brukes, eller om andre og sikrere typer lokk (festemetoder) skal brukes for å forhindre at slikt skal skje på nytt.


RAPPORT NR. 4/2001
KOLLISJON MED ANNET FLY UNDER TAKSING

Hendelsesdato                                  19.03.01
Flytype                                                Cosmos trike
Motor                                                  Rotax 447
Pilotens totale mikroflyerfaring       14
Pilotens erfaring på flytypen           0
Flygingens art                                    Forflytning på bakke etter vedlikehold
Personskade                                       Ingen
Materielle skader                               En del materielle skader på begge fly.

HENDELSESFORLØP
Etter vedlikehold skal piloten takse triken de få meterne det er fra oppstillingsplass og inn i hangaren. Det viser seg at gasswiren som går til pedalen inne i flyet er frosset, og det gies bortimot full gass for å få flyet i bevegelse. Trottel blir stående i denne stilling, noe som resulterer at piloten mister kontrollen på det glatte føret, og kjører i god fart inn i et annet fly som står parkert.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Som over

KLUBBENS KAF’S UTTALELSE
Det må gjøres noe med den lokale oppstillingsplassen for å i fremtiden unngå slike hendelser, samt at sjekk av gasswirens bevegelser må gjøres under pre-flight sjekk.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Å starte opp et fly for å takse det noen få meter inn i hangaren, er noe som bør unngåes. Dette er noe som den enkelte klubb må få inn i sitt lokale instruksverk, akkurat for å unngå saker som denne. Før hver oppstart/flygning skal det utføres en pre-flight sjekk, og alle kontrollorganer inkl gasshandtakets bevegelse og funksjon skal kontrolleres. Selv om flyet kun skal takses noen meter må dette etterfølges. ( Sjekk at dere har det med på sjekklista i flyet)


RAPP0RT NR 05/2001
NØDLANDING PÅ JORDE ETTER MOTORSTOPP

Hendelsesdato                                 30.07.2001
Flytype                                              Stratus IIB
Motor                                                Rotax 582
Total gangtid motor                        740 t
Pilotens totale mikroflyerfaring     309 t
Pilotens erfaring på flytypen           29 t
Flygingens art                                  Skoleflyging med instruktør
Personskade                                     Ingen
Materielle skader                             Ingen

HENDELSESFORLØP
Motoren stoppet etter 12 min flyging, og nødlanding ble foretatt på et nyklippet jorde. Avgang med 25 ltr. bensin med planlagt flyging på 1 time. Elektronisk måler U/S, og erstattet med visuell sjekk på glassfibertanken. Etter 40 min. ble landing foretatt for ny kontroll av bensin, og mengden ble da fastslått til 10 ltr. ut ifra en linje merket ”10” bak på tanken. Antatt gjenværende flytid var nå 40 min, og det ble startet opp en flytur på 15 min til hjemmebasen. Etter 12 min. stoppet så motoren. Turen ble foretatt i 1000ft AGL over landbare jorder og nødlanding ble foretatt på et velegnet jorde.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Feilaktig markering av gjenværende bensinmengde. Markering for visuell sjekk av bensinmengde var av tidligere eier laget som en horisontal strek ca 1/3 fra bunnen av tanken, sett fra baksiden, hvor en ser bensinnivået i glassfibertanken. Ved streken var det skrevet ”10”, og med 35 liter kapasitet passer dette meget godt med 10 liter. Etter hendelsen ble tankens form undersøkt nøyere, og det viste seg at bakveggen var mange cm lavere enn resten av bunnen. Markeringen var således fullstendig misvisende, og stemte bedre med 10 minutter i stedet for 10 liter, noe som er høyst ureglementert. Kun 20’ er da tillatt. Forrige eier bekrefter også dette pr telefon ved henvendelse om saken. Tanken ble fylt opp med 10 liter, fløyet solo 1 km til hjem basen og satt på bakken til nye innmålte nivåmerker (liter+20’) var laget.

KLUBBENS KAF’S UTTALELSE
Ingen dokumentasjon eller informasjon kan bli komplett nok, eller grundig nok. Misstolking kan alltid forventes. I etterpåklokskapens navn ble flyet midlertidig grounded til skikkelig merking kom på.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Det ble beregnet at flygingen startet med 25 liter bensin, og skulle vare i 1 time. Normalt skulle dette holde med 582 og denne flytypen. Den elektroniske bensinmåleren var U/S og beregningen ble foretatt med en visuell sjekk i tanken. Tanken var ikke merket med 20 min, da dette merket var på den el. tankmåleren. Den var kun merket med en strek og tallet 10 som antakelig skulle angi 10 ltr. igjen, noe som viste seg å ikke stemme. Selv om en benytter elektroniske bensinmålere, er det viktig å alltid kontrollere denne/disse opp imot den faktiske mengden på tanken visuelt. Ved DI og Pre-Flight. Dette er helt vanlig blant småflygerne at en alltid tar av tanklokkene og ser ned i tanken før flygning. En vil da ikke bare sjekke målerne, men også selv få et bra bilde av hvor mye som faktisk er på tanken ved en ”visuell” sjekk. Dette ble gjort av piloten i dette tilfellet, men inspeksjonen ble ufullstendig til andre turen da merkingen av tanken var feil.

Det er svært viktig ved kjøp av brukte, ”ferdigmekede” fly, at en sjekker at disse merkene stemmer med virkeligheten. At en kjøper ikke tar for god fisk det en tidligere eier har levd med og oversett i lang tid. En ser seg ofte blind på "egne feil" og kompenserer for dem uten å tenke så mye over det.

Atter en gang viste det seg at en fint kan nødlande ved motorstopp uten verken person- eller materielle skader,om en bare har tilstrekkelig høyde, og legger opp ruten på en mest hensiktsmessig måte med tanke på nødlandingsplasser.


RAPPORT NR 06/2001
FØREVARSLANDING VED HØY MOTORTEMPERATUR

Hendelsesdato                                   ?
Flytype                                                Cosmos Aircreation
Motor                                                  Hirth 2706
Total gangtid motor                          343:45 t
Siden siste overhaling                        43:45 t
Pilotens totale mikroflyerfaring            818 t
Pilotens erfaring på flytypen                  37 t
Flygingens art                                     Skoleflyging med instruktør
Personskade                                        Ingen
Materielle skader                                Ingen

HENDELSESFORLØP
Motortemperaturen økte til nesten Max (unormalt). På grunn av meget gode nødlandingsmuligheter, valgte piloten å gå ned.

FARTØYSSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Feil ved reim for kjølevifte

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Det er viktig at en ved motoroverhaling får dette gjort av kyndige personer, og får byttet alle de deler som skal byttes ihht motorfabrikant. Ved et skifte av reim eller når den har vært ute til inspeksjon, må denne settes inn- og strammes riktig. Den må også inspiseres/etterstrammes etter noen timers drift. Det er ikke oppgitt at denne rapporten skyltes feil vedlikehold, eller feil montering av reim. En ev. produksjonsfeil vil også være vanskelig å gardere seg mot.


RAPPORT 07/2001
HAVARI ETTER LANDING MED FLOTTØRER

Hendelsesdato                                           23.08.01
Flytype                                                        Fisher Super Koala
Motor                                                          Rotax 582
Pilotens totale mikroflyerfaring               6:00
Pilotens erfaring på flytypen                   0:30
Flygingens art                                            Soloflyging
Personskade                                               Ingen
Materielle skader                                        Høyre vinge knekt ved innfestning, monteringsstag flottører brukket.

HENDELSESFORLØP
Piloten gjennomførte 3 landingsrunder som foreløp normalt. Han etablerte så en innflygning på 45mph med 3300omdr, og holdt dette til han tok vannet. Gled et godt stykke, hvoretter flyet svingte brått til venstre og krenget over til høyre. Høyre vingetipp tok i vannet samtidig som nesen boret seg i sjøen og flyet stoppet opp. Flyet krenget helt over til høyre og piloten må dukke under for å komme ut og klar av flyet.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
Etter å ha vært i kontakt med tidligere eier, så viser det seg at et tverrstag mellom flottørene mangler. Denne fulgte ikke med i leveransen fra siste eier. Noe man i ettertid kan si at man skulle ha oppdaget.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Som fartøysjefen skriver, så viser det seg at tverrstaget mellom flottørene foran mangler. Dette er nok hovedårsaken til at havariet skjedde. Hvorfor denne manglet og hvorfor ingen har oppdaget dette kan en jo stille spørsmål om. Når den har blitt brukt slik i flere år, så er det jo betenkelig at verken besiktningsmenn eller instruktører, ved evnt typeutsjekk, har sett dette og reagert. Manglende kunnskaper, missforståelser og for dårlig dokumentasjon i forbindelse med eierskifte, ser ut til å være en ikke ubetydelig risikofaktor vi utsettes for.  Klubbens tekniske ansvarlig og KAF må også ha en oversikt over aktiviteten i klubben.


RAPPORT NR 08/2001
MOTORSTOPP UNDER FLYGING

Hendelsesdato                                   010901
Flytype                                                Mainair Merlin Scorcher (Trike)
Motor                                                  Rotax 503
Total gangtid motor                          406 t
Siden siste overhaling                      106 t
Pilotens totale mikroflyerfaring       150 t
Pilotens erfaring på flytypen           120 t
Flygingens art                                    Soloflyging
Personskade                                       Ingen
Materielle skader                               Ingen

HENDELSESFORLØP
Under flyging begynte motoren å fuske, og piloten bestemte seg for å lande på en nyslått gressåker. Mens han var etablert på finalen, stoppet motoren i 100 fot, og det ble foretatt en kontrollert landing uten noen problemer.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
En bensinslange kom i klem som følge at medbrakt bagasje ble klemt imot bensinslangen.

Med begrenset bagasjeplass, blir bagasjen liggende oppå tanken bak setet. Alt fungerte bra ved oppstart, men når jeg satte meg i setet ble bagasjen presset imot og stengte for den ene bensinslangen.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Plassering av og sikring av bagasje på spesielt eldre fly, hvor det er dårlig med plass, kan medføre slike uheldige hendelser. Det er viktig å sørge for at all bagasje er tilstrekkelig sikret, samt sørge for at disse ikke kommer i berøring med noen kontrollorganer eller bensinslanger.  Om en må ha bagasjen oppå bensintanken, må en sikre slangene slik at disse ikke kan komme i klem. Piloten i dette tilfellet tok en riktig vurdering når uhellet først var ute. Påbegynte nødlandingen mens motoren enda var i gang, og fikk litt hjelp av denne helt til 100 fot over bakken.


RAPPORT 09/2001
HARD LANDING

Hendelsesdato                                            18.09.01
Flytype                                                         Jora 008
Motor                                                           Rotax 582
Instruktør/elev totale mikroflyerfaring    535t / 37t
Instruktør/elev erfaring på flytypen        3 t / 7 t
Flygingens art                                             Skoleflyging med instruktør
Personskade                                                Ingen
Materielle skader                                        Deformasjon av hjullegg

HENDELSESFORLØP
Kraftig gjennomsynk og hard landing. Eleven har ikke fløyet på 3 mnd. og derfor ble instruktør med.

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
For tidlig utflatning.

FLYTRYGNINGSRÅDET S KOMMENTARER
Formålet med å ta med instruktøren for en ”rusten” pilot er prisverdig, MEN her må man før flygningen starter avklare rollefordelingen mellom instruktør og pilot.

Slik at man er sikre på hva man vil ha ut av flyturen, og ikke forventer at den andre tar ansvar og ordner opp i en evnt situasjon.  Så her skulle instruktør ha grepet inn og hjulpet til med å gjøre landingen ”mykere”, straks han så at dette ble en hard landing. Selv om dette ikke var en soleklar skolesituasjon.


RAPPORT 10/2001
HARD LANDING

Hendelsesdato                                          24.09.01
Flytype                                                       Pegasus (trike)
Motor                                                          Rotax 447
Pilotens totale mikroflyerfaring               29:50
Pilotens erfaring på flytypen                   04:05
Flygingens art                                            Soloflyging
Personskade                                               Ingen
Materielle skader                                       Bøyd forgaffel

HENDELSESFORLØP
Hard landing under trening av landinger

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
For lite oppmerksom

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Feil bedømming av høyde/hastighet og uoppmerksomhet ved landing er den hyppigst forekommende årsak til mikroflyhendelser. Dette terpes det på under grunnleggende mikroflyutdannelse, og det er kun gjentatte øvelser/egentrening som holder kunnskapene ved like etter at instruktørene har sluppet taket. Dette kan ikke gjentaes for ofte!

Det er viktig at man trener dette ofte og målbevisst, men ikke lengre om gangen enn at man klarer å holde seg fokusert og konsentrert om oppgaven.


RAPPORT 11/2001
TAP AV LØFT ETTER AVGANG

Hendelsesdato                                     30.09.01
Flytype                                                  Rans S12
Motor                                                     Rotax 582
Pilotens totale erfaring på mikrofly    66:50
Pilotens erfaring på flytypen              66:50
Flygingens art                                       Passasjerflyging
Personskade                                          Ingen
Materielle skader                                  Høyre vingetipp, venstre flaps, hovedlegger  bøyd, nesehjullegg knekt, buk noe skadet,                                                                       radiator defekt.

HENDELSESFORLØP
Piloten landet ved en gård for å plukke opp en kollega for videre flyging til en lokal flyplass. Avgangen gikk normalt, men i en høyde av ca 300 fot mistet han løftet. I front lå et skogholt og ei elv, så fartøysjefen valgte å svinge til høyre over et nytt jorde, i forsøk på å gjenvinne oppdriften over et ”sikkert” område. Da dette ikke ga resultat valgte piloten å foreta en kontrollert nødlanding på jordet for å minimalisere skadeomfanget. Piloten vurderte skadeomfanget som mye verre hvis ferden hadde fortsatt

FARTØYSJEFENS MENING OM ÅRSAKEN
På grunn av terrengets formasjon ble det dannet nedadgående bakvinder, som førte til redusert løft.

FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER
Nedadgående vinder bak ulike terrengformasjoner er noe de fleste kjenner bedre til i teorien, enn det å ha erfart farene ved disse i praksis. Dette er noe som det må settes fokus på under den teoretiske og den praktiske opplæringen.

Hvis dette var avgang fra en fremmed plass, må en vurdere nøye området rundt. Spesielt i avgangsektoren. Vindretningen i høyden kontra den på bakken, og hvordan dette evnt kan gi fallvinder bak terreng. Passasjeren skulle nok i dette tilfellet ikke vært med.